Quando o prontuário não fala, quem perde?

Na rotina clínica, o prontuário costuma ser visto como uma obrigação administrativa. Algo que precisa ser preenchido entre um atendimento e outro, muitas vezes de forma rápida, quase automática. No entanto, quando um tratamento odontológico é questionado judicialmente, esse mesmo prontuário deixa de ser papel — e passa a ser prova.

E é aí que surge a pergunta central: quando o prontuário não fala, quem perde?

Na grande maioria dos casos, perde o dentista.

Na perícia judicial, não existe espaço para lembranças vagas, boa-fé presumida ou explicações verbais. O perito trabalha exclusivamente com documentos. Aquilo que não está registrado simplesmente não pode ser considerado. Não por rigidez, mas por método.

Por isso, frases genéricas como “paciente ciente”, “procedimento realizado normalmente” ou “orientações dadas” costumam ser insuficientes. Ciente de quê? Orientações sobre o quê? O que exatamente foi feito? O silêncio do prontuário cria lacunas, e lacunas são interpretadas.

Do ponto de vista jurídico, vale uma regra simples e dura: o que não foi documentado não existiu.

Quando o prontuário não informa quais opções de tratamento foram apresentadas, quais riscos foram explicados ou quais limitações o caso apresentava, o perito não pode completar a história. Ele não supõe, não imagina e não “dá desconto”. Ele analisa o que está escrito — e apenas isso.

Outro problema comum é a incoerência documental. Datas que não batem, procedimentos que aparecem sem evolução clínica correspondente, exames sem identificação adequada ou termos de consentimento genéricos enfraquecem a defesa. Mesmo um tratamento tecnicamente correto pode se tornar juridicamente frágil quando o registro é pobre ou confuso.

É importante deixar claro: um prontuário bem feito não impede que um paciente ajuíze uma ação. No entanto, ele muda completamente o cenário do processo. Um prontuário claro, coerente e detalhado permite que o perito compreenda o raciocínio clínico do profissional, reduz interpretações desfavoráveis e oferece segurança técnica ao laudo.

Na prática da perícia judicial, muitos processos não giram em torno de erro odontológico propriamente dito, mas de erro documental. O problema não foi o que o dentista fez, mas o que ele deixou de registrar.

Por isso, o silêncio no prontuário não é neutro. Ele comunica — e quase sempre comunica mal.

Registrar bem não é excesso de zelo nem perda de tempo. É responsabilidade profissional e, cada vez mais, uma forma concreta de proteção jurídica. Em Odontologia legal, quem fala é o prontuário. E quando ele se cala, alguém paga o preço.